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性別
男
女
中性
None
年齡
20歲以下
21-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60歲
61歲以上
None
教育程度
國小（含以下）
國中
高中/職
專科/大學
研究所以上
None
婚姻狀況
未婚
已婚
離婚
None
居住地區
台澎金馬
大陸港澳
美加地區
歐洲地區
其他地區
None
請您回想在最近的這
三個月內
是否有出現以下現象，再進行填答。
1. 我在沒有活動的情況，就覺得很累。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
2. 我休息後疲倦仍然不會減少。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
3. 我工作時覺得無力沒勁。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
4. 我會覺得頭痛。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
5. 我會覺得頭暈暈的。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
6. 我會覺得眼睛酸澀。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
7. 我會覺得喉嚨痛或不舒服。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
8. 我會覺得肌肉或關節僵硬。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
9. 我的脖子或肩膀或腰會覺得痛。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
10. 我走路時覺得腿重。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
11. 我坐著不動時覺得有點喘。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
12. 我會覺得胸口悶悶的。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
13. 我會覺得有心跳不正常的感覺(心悸)
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
14. 我會覺得胃口不好。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
15. 我會覺得胸口熱熱的(火燒心的感覺)。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
16. 我會想吐。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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17. 我會很怕冷。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
18. 我會覺得很難入睡。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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19. 我睡覺中會很容易醒過來。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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20. 我覺得容易忘東忘西(尤其是剛說過的的事)。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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21. 我會覺得遇到事情反應很慢。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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22. 我會覺得很難集中精神。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
23. 我沒有原因就覺得很容易分心。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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24. 我覺得焦慮不安。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
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25. 我過去三個月內常感冒。
從來沒有
偶爾有
一半有一半沒有
常常有
一直都有
None
Time’s up
