偏頭痛與腦中風

台北榮民總醫院 吳致緯醫師

「醫生，我好常偏頭痛，會不會發生腦中風啊？」

  對於神經內科醫師來說，這是很常在診間遇到的問題，由於偏頭痛和腦中風都是神經內科很常見且重要的疾病，因此，多年以來有不少文獻探討兩者之間的關係。在接下來的文章裡，我將會從流行病學、病生理機轉等面向，探討偏頭痛與腦中風的關係，並且討論那些因子會增加偏頭痛患者發生腦中風的風險。

一、偏頭痛患者是否有較高的腦中風發生機率？

  1. 缺血性腦中風

   從流行病學的角度看，目前數個大型的統合分析都指出，偏頭痛患者會有比較高的機會發生缺血性腦中風。然而如果將偏頭痛分為有預兆（Migraine with aura）與無預兆偏頭痛（Migraine without aura）兩大類，三個大型 統合分析一致發現預兆偏頭痛患者會增加缺血性腦中風的風險，其勝算比(Odds ratio)介於2.16-2.41倍之間。1-3然而，關於無預兆偏頭痛與缺血性腦中風的關係，三個統合分析並沒有一致的結論。1台灣也曾經有健保資料庫的研究，探討偏頭痛患者發生腦中風的機會，根據研究結果，小於45歲的女性如果有偏頭痛，會增加3倍發生缺血性腦中風的風險；而此一研究的次分析更進一步發現，女性、小於45歲的有預兆偏頭痛患者，其發生缺血性腦中風的風險可達5倍以上。4除此之外，腦影像的研究也發現，有預兆偏頭痛的患者，在影像上發現腦白質異常（white matter abnormalities）的機會較高；5此外，偏頭痛的患者也會有比較高的機會有亞臨床的腦梗塞（Subclinical brain infarcts），特別是在後循環的位置。6

   前面的流行病學與腦影像研究證明了偏頭痛與缺血性腦中風的關聯，讓我們神經內科醫師感興趣的下一課題，便是偏頭痛患者發生缺血性腦中風後的嚴重度與預後。根據2010年發表在重要期刊Circulation 的研究，有預兆偏頭痛雖然會增加缺血性腦中風的風險，但是中風後的功能損傷相對較輕。7此外，同一份研究也發現，有預兆偏頭痛的患者有較高發生暫時性腦缺血（Transient ischemic attack, TIA）的機會，但是此一關聯性並不會發生在無預兆偏頭痛的患者上面。7

  • 出血性腦中風

   除了缺血性腦中風外，偏頭痛與出血性腦中風的關係也是近年來學界關注的議題，同樣有數個統合分析探討兩者之間的關係，然而結果較為不一致。2, 8, 9比較早的研究一般認為關係不明確，然而近期的研究發現，偏頭痛患者有比較高的機會發生出血性腦中風，且和是否有視覺預兆無關。8, 9此外，Sacco et al. 進一步發現，女性以及小於45歲，會進一步增加偏頭痛患者發生出血性腦中風的風險。8然而，流行病學的相關性不能代表兩者真正的因果關係，其背後的病生理機轉，仍有待更多研究去解答。

二、哪些因素會增加偏頭痛患者發生中風的風險？

   根據流行病學的研究結果，有幾種危險因子會加重偏頭痛患者發生缺血性腦中風的風險，這些因子包含有預兆偏頭痛、避孕藥的使用、和抽菸。

1.  有預兆偏頭痛：

  有預兆偏頭痛和缺血性腦中風的關聯，可能和偏頭痛預兆背後的機轉-皮質傳播抑制（cortical spreading depression）有關係。10 皮質傳播抑制會造成興奮性的氨基酸釋放，造成缺血性的神經損傷，或是讓神經更無法承受缺血性的壓力，增加缺血性腦中風的風險。10, 11此外，也有研究顯示，有預兆偏頭痛的患者，會有比較高的血液凝固性，也會增加血管內皮功能障礙的風險。12, 13這些因素都有可能增加缺血性腦中風發生的機會。如果偏頭痛預兆持續很久（>60分鐘），並且在與偏頭痛預兆相對應的腦血流區域發生缺血性腦病變，根據國際頭痛分類ICHD-3，此種情況就稱為偏頭痛腦梗塞 (Migrainous infarction)，根據德國團隊的研究，偏頭痛腦梗塞的中風區域常見於後循環，從預兆發生到到院治療平均經過33小時。14因此如果偏頭痛患者某次偏頭痛預兆持續過久，仍然需要非常小心，漸進盡快就醫。

2. 避孕藥的使用與抽菸

   早期有關偏頭痛患者使用避孕藥的研究發現，偏頭痛患者如果使用避孕藥，會比沒有偏頭痛且不用避孕藥的族群有較高發生缺血性腦中風的風險（勝算比16.9倍）；此外，如果使用避孕藥再加上抽菸的話，勝算比會增加到34.4倍。152017研究結果發現，有預兆偏頭痛的患者使用避孕藥發生缺血性腦中風的勝算比是6.08倍，而無預兆偏頭痛患者使用避孕藥的發生缺血性腦中風的勝算比是1.77倍。16和早期的研究結果相比，新的研究結果顯示，有預兆偏頭痛患者使用避孕藥，發生缺血性腦中風的風險相對較低。此差異的原因可能是近年來避孕藥配方中之雌激素(estrogen)濃度不同所致。17 雌激素增加偏頭痛患者發生中風的風險，其背後原因可能是雌激素本身有促進凝血的效果，且研究也顯示使用含較高雌激素濃度避孕藥的族群，發生腦中風的風險較高。18在抽煙方面，統合分析的研究結果顯示，抽煙會增加偏頭痛患者約9倍的缺血性腦中風風險。2 此外，2015年發表的Northern Manhattan Study則發現，抽煙會增加偏頭痛患者約3倍的缺血性腦中風風險。19 因此，使用含有雌激素(estrogen)的避孕藥以及抽煙，是偏頭痛患者發生缺血性腦中風的加重危險因子。

三、我有偏頭痛，如何預防發生腦中風？

根據目前的實證醫學證據，針對偏頭痛的患者，沒有任何證據建議用藥物做缺血性腦中風的預防，因此不需要使用阿斯匹靈等中風預防藥物來預防缺血性腦中風。20此外，偏頭痛的預防用藥雖然可以減少頭痛頻率，但是目前沒有實證醫學證據證明可以減少偏頭痛患者的中風風險。21 因此，在偏頭痛患者的中風預防部分，目前建議的做法是減少可能增加中風風險的危險因子。如果您是「有預兆偏頭痛」的患者，我們建議避免使用含雌激素的避孕藥以及不要吸菸。22

參考文獻：

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