043. 氨磺必利(Amisulpride):無心插柳

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1939年,第二次世界大戰期間,印尼被日軍佔領,導致製造抗心律不整藥物奎尼丁(Quinidine)旳原料,“金雞納鹼(Cinchona Alkaloid)”供應中斷。在這樣的情況下,世界各國不得不積極開發取代藥物——普魯卡因(Procaine)因此出世。

普魯卡因主要的藥理作用是:阻斷細胞上的鈉離子通道,延長心臟動作電位(Action Potential)的間期,而達到治療心律不整的作用。但是由於普魯卡因的代謝快,使用不方便,因此發展出代謝較慢的普鲁卡因胺(Procainamide)。

普鲁卡因胺雖然可以治療心律不整,但是也會造成腸胃道不規則的蠕動,為了改善普鲁卡因胺的副作用,接著研發出兩個衍生物:甲氧氯普胺(Metoclopramide)與舒必利(Sulpiride)。前者是目前臨床上最普遍使用的腸胃道蠕動抑制劑,可以治療噁心及嘔吐,延長胃的排空時間,而減少了食道逆流。後者最初也被當作胃腸道藥物使用,後來被發現也具有抗抑鬱及治療精神分裂之作用。由於舒必利沒有在北美地區獲得使用許可,因此被普遍的使用在北美以外的國家。

1990年初,法國賽諾菲公司(Sanofi)基於舒必利的化學結構,進一步合成了氨磺必利(Amisulpride)並在歐洲上市。嚴格說來,氨磺必利不應該被歸類於第二代抗精神病藥物,因為第二代抗精神病藥物,都有阻斷5-羫色胺2A亞型受體的作用;而氨磺必利是一個,同時阻斷多巴胺2型及5-羫色胺7亞型受體的藥物。不過,也可能是由於這個藥理特性,使得氨磺必利的臨床效果好,且副作用少。

氨磺必利有以下幾個臨床優點:
1. 不經過肝臟代謝。對於肝硬化或老年所造成的譫妄(Delirium),氨磺必利是一個很好的選擇。
2. 對精神分裂症負性症狀的療效優於其他抗精神病藥物。動物的研究顯示,氨磺必利小劑量,可以阻斷節前神經元,多巴胺2型受體的自動調節功能。因而間接的促進了多巴胺的釋放,而改善負性症狀。最近大規模的薈萃分析也認為,氨磺必利對於負性症狀的療效,優於其它第二代抗精神病藥物。
3. 對於情緒障礙療效良好。氨磺必利對於情緒障礙的患者,有良好的治療效果——氨磺必利在義大利,還獲得了治療抑鬱症的適應症。從我個人的經驗,氨磺必利不只對於雙相躁狂有效,對於雙相抑鬱也有不錯的療效。可惜的是,氨磺必利並沒有獲得雙相障礙的適應症。
4. 對於手術後出現嚴重噁心、嘔吐的病患,也有良好的療效。

有優點自然也就會有缺點:
1. 泌乳素升高。由於氨磺必利血腦屏障(Blood Brain Barrier)的穿透率較差,比較不容易進入腦中。因此在提高治療劑量後,高血藥濃度對於腦下垂體,多巴胺2型受體的作用會更明顯,因此泌乳素升高的副作用也就更為常見了。
2. 心跳變慢。有些患者使用氨磺必利後,會出現心跳變慢的現象,尤其是使用高劑量(例如1000毫克/天)的患者。最近的一些零星病例報導顯示,病患使用氨磺必利後,確實使得心跳變慢。不過,大部分病患都沒有明顯的臨床症狀,因此推論可能是一個危險性較低的副作用。其實,我們現在清楚知道了,氨磺必利的發展歷史,其本源是研發抗心律不整的藥物,因此會有這個副作用,也就不足為奇。

抗精神病藥物源自於抗心律不整藥物,算是很特別了。這就是精神科藥物的發展歷程,時刻有著意外和驚喜!