056. 探索精神分裂症的最後一哩路:負性症狀(Negative Symptoms)

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每年的5月24日,是世界精神分裂症日(World Schizophrenia Day),目的是希望喚醒社會大眾,對於這項重大精神疾病的了解、重視及關懷。

精神分裂症(又名:思覺失調症)的臨床症狀,主要可以分為正性症狀(Positive Symptoms):包括幻聽、妄想;負性症狀:包括話少、情感淡漠及漠不關心。目前對於正性症狀的病因及藥物的療效,都可以明確的掌握。然而,對於負性症狀,我們是一無所知。到底什麼是負性症狀?它在精神分裂症的病因學中扮演什麼角色?

當1809年,法國醫師,菲利普-皮內爾(Philippe Pinel)第一次提出”早老性癡呆”這個名詞時,同年,有另外一位英國醫師約翰-哈斯蘭(John Haslam)就提出:在類似早老性癡呆的症狀中,有一群在青少年的病患,是以”情感波動”為主。他認為這是情緒缺陷(Thymic Deficit),這些缺陷就是情感淡漠與對外界漠不關心。他是第一位提出這個現象的學者,但是,當時並未受到重視。1865年,德國醫師威廉-格里辛格(Wilhelm Griesinger),也曾仔細的描述了早老性癡呆的情緒障礙,並稱之為”情感固著的瘋子(Fixed Affective Madness)”。

1889 年,現代精神醫學之父,艾米爾-克雷佩林,整合了早老性癡呆的三個次級分類,包括:僵直型、青春型及妄想型。他強調的是疾病的退化性,然而,他也同意情感變化是早老性癡呆中的一項核心症狀。直到1911年,德國學者尤金-布魯勒(Eugen Bleuler),將早老性癡呆改名為精神分裂症,同時也正式提出了症狀的二分法(Dichotomy)。他認為思想及情緒障礙是精神分裂症的核心症狀,幻聽及妄想是次要症狀。他也是第一位提出精神分裂症診斷標準的學者。

雖然早期的醫師們都觀察到了負性症狀,但是,由於正性症狀的存在,是顯而易見的,且醫師們在臨床評估這些症狀的一致性,也明顯的優於負性症狀。因此,在接下來制定精神分裂症診斷的操作型定義時,正性症狀就扮演著重要的角色,而負性症狀就被忽略了。在DSM-1時,負性症狀並沒有被列入診斷標準中。直到DSM-III-R時,負性症狀才開始出現於診斷標準中。

負性症狀在90年代又逐漸的受到重視,主要有兩個原因:
1. 二代抗精神病藥物的發展:目前的藥物對於正性症狀的療效不錯。然而,病患在治療後,仍然無法正常回到社會工作,顯見目前的治療,仍然有其不足之處。
2. 新的生物學理論出現:主要是麩胺酸(Glutamate)的發現及其與負性症狀間的相關性。

現在最根本的問題是,什麼是負性症狀?如何一致性的評估負性症狀?概念上,負性症狀是一個人的正常情緒,出現了缺陷,或是一個人本來應該有的功能,卻消失了,例如人際關係的退化,對外界漠不關心。

2017年世界精神醫學(World Psychiatry)雜誌,提出負性症狀的5大構面:
1. 情感淡漠(Blunted Afect)
2. 不說話(Alogia)
3. 失去快樂(Anhedonia)
4. 缺乏思考聯結(Asociality)
5. 缺乏意志力(Avolition)

由歷史看,負性症狀並不是新的理論,只是定義不清楚,臨床評估不一致,因此,大家都刻意的忽略了它。未來要終結精神分裂症,了解負性症狀,找出有效的評估方式,應該是最後的一哩路了。