003. 難道錯了嗎?——手術治療精神分裂症

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1936年,葡萄牙神經科醫師安東尼奧-埃加斯-莫尼斯(António Egas Moniz)發明了前額葉切除手術(Prefrontal Leukotomy)治療精神分裂症,並因此在1949年被授予了諾貝爾醫學獎。

可是,後人對於這次諾貝爾獎的頒發多有質疑,甚至這次頒獎在許多非醫學專業的文章中被引為笑談!難道這項手術竟是一個如此巨大的的錯誤碼?

如果以今天治療精神分裂症的觀點來看,這個手術確實存在許多問題,因為現代精神分裂症可以有許多治療選擇。然而,醫學是一直向前進步的, 假如我們回溯到1930s年代,就會發現當時醫學界對於精神分裂症的治療並沒有太多的辦法,手術治療正是眾多仍在測試中的治療方法之一;因此在那個時空下,利用手術治療精神分裂症是具有臨床價值的。

1888年,瑞士精神科醫師戈特利布-布克哈特(Gottlieb Burckhardt)是第一個完成手術治療精神分裂症的醫師,可惜療效不佳。此後,從1891到1910年間,手術治療主要是用於躁狂及抑鬱所造成的精神異常。

1935年,莫尼斯在英國倫敦參加了一個國際會議,聽到了著名的美國神經生理學家約翰-弗爾頓(John Fulton)的報告:他們在兩隻猿猴的腦中切斷了前額葉與其他腦區連接的白質後,這兩隻猿猴變的溫馴,同時也不再具有攻擊性。於是,他開始有了利用手術治療精神分裂症的想法。

莫尼斯嘗試使用白質切除器(Leukotome)將酒精注入前額葉,並開展了約20個案例進行驗證,都取得了很好的效果——因此重新開啟了利用手術治療精神分裂症的大門。

讓這項手術變的普遍及出名的原因可不僅僅是手術本身,因為莫尼斯同時也是世界著名腦部血管攝影的創始人!雖然莫尼斯發明的前額葉切除手術成功地改善了精神分裂症病患的陽性症狀,但是這個手術也會讓病患的情緒變得平淡且對外界漠不關心——病患家屬往往會描述病患的性格明顯改變了。

隨著醫學水平的發展和經驗的累積,神經外科醫師採用手術治療精神疾病的方法也逐漸改進。特別是近年來,利用立體定位的方式,醫師可以更精準的切斷腦部的纖維;與過去相比,目前的外科手術不但更安全,切除的範圍也更精準。因此,在醫學界,用神經外科手術來治療精神疾病的聲浪又逐漸興起。

此外,在過去的30年來精神影像學研究大行其道,也使得我們對於精神病患腦部的變化有了進一步的了解,重新思考過去的治療方式也許可以提供病患更好的治療選擇。

近些年來,神經外科手術治療精神疾病的方法除了早期的腦白質切除術外還有下列五種:
1. 雙側前扣帶回切開術(Bilateral cingulotomy):這是目前最普遍使用的一個手術方式,主要是利用立體定位合併使用射頻探頭電燒進行。常用於止痛及物質濫用。
2. 尾核下白質切開術(Sub-Caudate Tractotomy):1964年誕生,將放射線物質釔-90(Yttrium-90)注射於尾核頭部的下端造成組織損傷。
3. 邊緣系統白質切開術(Limbic Leucotomy):1973年誕生,主要是結合了上述兩種手術方式來治療難治型強迫症及重度抑鬱症。
4. 前側切囊術(Anterior Capsulotomy):主要是切除內囊前支以治療難治型強迫症。
5. 杏仁核切除術(Amygdaloidotomy):多用於治療攻擊行為及違抗社會型人格。

從1950年代開始,隨著抗精神病藥物氯丙嗪的發展,手術治療逐漸式微,越來越少被大家談及。直到最近,因為過去60年中使用藥物治療精神分裂症的主流方式也出現了問題——藥物治療效果有其極限,大約1/3的病患仍然有殘餘精神異常的症狀存在。因而又逐漸的被學界所提起。

雖然現階段,討論利用手術治療精神分裂症的醫師仍為少數人;然而隨著外科手術技術的精進與安全性的提升,相信在不久的將來,大家將會重新思考目前以藥物為主流治療精神分裂症的方式是否恰當,並找出對於精神病患治療的最佳方案。