什麼是”腦霧（Brain Fog）”？簡單的說，腦霧就是認知功能失調。腦霧的概念源自於19世紀德國醫師喬治-格萊納（Georg Greiner）的想法，有些人時常會覺得思考與意識會有些朦朧或混沌。下面這個量表提供你簡單的自我評量。

基本資料：

性別

年齡

教育程度

婚姻

居住地區

請你回想一下最近是否有出現下列的症狀：

1.健忘

2.思考困難

3.專注困難

4.感覺頭腦混沌

5.難以找到想說的字或話

如果你曾有出現上述症狀，請您回想一下：

如果你認為是注射疫苗所引起的，請問是施打下列哪一種疫苗？(非疫苗引起，此題可免填)